Beaucoup pensent que la photothérapie et la dépigmentation sont deux méthodes qu’on peut combiner pour traiter le vitiligo. Ce n’est pas le cas. Ce sont deux approches opposées, utilisées dans des situations totalement différentes. La photothérapie cherche à rétablir la pigmentation. La dépigmentation, elle, vise à éclaircir les zones encore pigmentées pour obtenir une teinte uniforme. Ce n’est pas une combinaison - c’est un choix exclusif.
Qu’est-ce que le vitiligo ?
Le vitiligo est une maladie auto-immune où le système immunitaire attaque et détruit les mélanocytes, les cellules qui produisent la mélanine. Résultat : des plaques blanches apparaissent sur la peau. Elle touche entre 0,25 % et 2,5 % de la population mondiale, selon les données du National Institutes of Health (NIH). En Inde, les taux sont plus élevés. Ce n’est pas une maladie contagieuse, ni liée à l’hygiène. Mais elle a un impact psychologique profond, surtout quand elle affecte le visage, les mains ou les zones exposées.
Photothérapie : la première ligne de traitement
Si vous avez moins de 80 % de votre peau affectée, la photothérapie est le traitement de référence. Elle n’est pas une cure, mais elle peut rétablir une grande partie de la pigmentation. Le type le plus utilisé aujourd’hui est la photothérapie UVB à bande étroite (NB-UVB), qui émet une lumière à 311-313 nm. Elle a remplacé la PUVA (psoralène + UVA) dans la plupart des cas, car elle est plus sûre et aussi plus efficace.
Les séances se font généralement 2 à 3 fois par semaine. Chaque session dure quelques secondes à quelques minutes. Le dosage initial est basé sur votre type de peau (phototype) et commence entre 200 et 700 mJ/cm². Ensuite, la dose augmente de 10 à 20 % à chaque séance, jusqu’à ce que la peau montre une légère rougeur - un signe que la lumière agit correctement.
Les résultats varient selon l’endroit du corps. Le visage et le cou réagissent bien : jusqu’à 70-80 % de répigmentation en 6 mois. Mais les mains, les pieds et les lèvres ? Très peu de réponses. Même après 12 mois, seulement 15-20 % de répigmentation sont observés. C’est pourquoi beaucoup d’patients abandonnent la thérapie quand ils ne voient pas de changement sur les doigts.
La méta-analyse publiée dans JAMA Dermatology en 2017 (étude 2612724) a montré que 37,4 % des patients atteignent au moins 50 % de répigmentation en 6 mois. À 12 mois, ce chiffre monte à 56,8 %. Et 35,7 % obtiennent 75 % de répigmentation. Ce n’est pas rapide. Il faut au moins 6 mois pour juger si ça marche. Les anciennes idées selon lesquelles 3 mois suffisaient sont fausses.
Les autres types de photothérapie
Il existe deux autres méthodes, mais elles sont moins utilisées.
- PUVA : associe un médicament (psoralène) à une exposition UVA. Il est plus efficace sur certaines formes, mais il augmente le risque de cancer de la peau. Avec plus de 200 séances, le risque de carcinome spinocellulaire est multiplié par 13. Il est rarement prescrit aujourd’hui.
- Laser excimer (308 nm) : idéal pour les petites zones (moins de 10 % du corps). Il cible uniquement les plaques blanches, sans toucher la peau saine. Les résultats apparaissent plus vite : 8 à 12 semaines contre 12 à 16 semaines pour l’UVB général. Mais il est inutile si vous avez des plaques partout. Et c’est cher : chaque séance coûte plusieurs dizaines d’euros.
La dépigmentation : une option radicale
Quand plus de 80 % de la peau est dépigmentée, la photothérapie n’a plus de sens. À ce stade, certains dermatologues proposent la dépigmentation. Ce n’est pas un traitement pour les débutants. C’est une décision lourde.
Elle utilise un produit, le monobenzylether d’hydroquinone (MBEH), appliqué quotidiennement sur les zones encore pigmentées. L’objectif ? Éclaircir progressivement la peau brune pour qu’elle corresponde à la couleur des plaques blanches. Le processus prend 12 à 18 mois. Et il est irréversible. Une fois que la peau est dépigmentée, elle ne retrouvera jamais sa couleur d’origine.
Cette approche est rare : seulement 5 à 10 % des patients avec vitiligo généralisé la choisissent. Elle est réservée aux personnes qui ont perdu leur confiance à cause de l’inégalité des teintes. Une patiente de l’UC Davis Health a dit : « J’ai préféré devenir uniformément blanche, plutôt que d’attendre des mois pour avoir un peu de couleur sur mes mains. »
Combinaison avec des crèmes topiques
La photothérapie n’est pas toujours efficace seule. Elle fonctionne mieux avec des traitements locaux. Les deux plus utilisés sont :
- Les inhibiteurs de calcineurine (tacrolimus, pimecrolimus) : appliqués sur les plaques avant la lumière. Ils réduisent l’inflammation locale et boostent la réponse des mélanocytes. Des études montrent une augmentation de 25 à 30 % de la répigmentation.
- Ruxolitinib : une crème approuvée par la FDA en 2021. Elle bloque les signaux immunitaires qui détruisent les mélanocytes. Le trial Ruxotmel (2023) a montré que combiner ruxolitinib et NB-UVB donne 54 % de répigmentation à 24 semaines, contre 32 % avec la lumière seule.
Ces combinaisons permettent de réduire la durée du traitement. Au lieu de 12 à 18 mois, certains patients voient des résultats en 4 à 6 mois. C’est une avancée majeure.
Photothérapie à domicile : une solution pratique
Se rendre à la clinique 2 à 3 fois par semaine, pendant des mois, c’est épuisant. Beaucoup abandonnent. Une étude de 2020 dans Dermatology Times a montré que 78 % des patients avec un appareil à domicile atteignent plus de 50 % de répigmentation - presque autant que ceux qui vont en clinique (82 %). Mais ils ont 35 % de meilleures chances de suivre le traitement.
Les appareils domestiques comme le Philips TL-01 coûtent entre 2 500 et 5 000 €. Mais depuis 2021, Medicare aux États-Unis couvre 80 % du coût pour les patients éligibles. En Europe, certaines mutuelles commencent aussi à les rembourser. Le vrai défi, c’est la sécurité. 18 % des utilisateurs à domicile ont eu des brûlures à cause d’un mauvais dosage. Les nouveaux appareils avec intelligence artificielle, comme Vitilux AI (approuvé en octobre 2023), analysent la peau via un smartphone et ajustent la dose automatiquement. Ils réduisent les erreurs de 37 %.
Ce qui bloque le traitement
Les obstacles ne sont pas seulement médicaux. Ils sont humains.
- Le temps : 74 % des patients disent que les visites hebdomadaires sont trop chronophages.
- Le trajet : 63 % vivent loin d’un centre de photothérapie.
- Le coût : 43 % des patients assurés paient plus de 1 000 € par an en franchise. La photothérapie coûte 1 200 à 2 500 € par an. Ruxolitinib, lui, coûte plus de 5 000 €.
- Le découragement : si vos mains ne changent pas après 6 mois, vous abandonnez. Et pourtant, les résultats viennent souvent après.
Les patients qui réussissent utilisent des applications pour suivre leurs séances. L’UC Davis Health rapporte que 92 % de ceux qui utilisent un calendrier numérique respectent leur traitement.
Quels sont les risques à long terme ?
La NB-UVB est considérée comme non cancérogène. Une étude de 15 ans dans le British Journal of Dermatology n’a trouvé aucun lien avec le mélanome. C’est la raison pour laquelle elle est utilisée chez les enfants et les femmes enceintes (catégorie B FDA).
La PUVA, en revanche, reste à éviter pour les jeunes. Le risque de cancer de la peau augmente avec le nombre total de séances. C’est pourquoi elle est prescrite en dernier recours.
Que réserve l’avenir ?
De nouvelles pistes émergent :
- Le traitement personnalisé : des chercheurs testent des biomarqueurs génétiques pour prédire qui réagira à la lumière.
- Les implants d’afamelanotide : des dispositifs sous-cutanés qui stimulent la mélanine. Leessai VITCURE-2 débute en 2024.
- Les combinaisons ciblées : lumière + JAK inhibitors (comme ruxolitinib) pour améliorer la réponse sur les extrémités.
Le futur n’est pas dans une seule méthode. C’est dans des protocoles intelligents, adaptés à chaque patient, à chaque zone du corps, à chaque niveau de motivation.
La photothérapie et la dépigmentation peuvent-elles être combinées pour traiter le vitiligo ?
Non. La photothérapie vise à rétablir la pigmentation, tandis que la dépigmentation éclaircit intentionnellement les zones encore pigmentées pour obtenir une teinte uniforme. Ce sont deux traitements opposés, utilisés dans des cas différents. La dépigmentation est réservée aux cas très étendus (plus de 80 % du corps), où la répigmentation n’est plus réaliste. Il n’existe pas de protocole médical validé qui combine les deux.
Combien de temps faut-il pour voir des résultats avec la photothérapie ?
Il faut au moins 6 mois pour évaluer si la photothérapie fonctionne. La plupart des patients voient une répigmentation visible entre 3 et 6 mois, mais les résultats optimaux apparaissent après 12 à 18 mois. Une étude de 2017 dans le JAMA Dermatology a montré que 37 % des patients atteignent 50 % de répigmentation en 6 mois, et 57 % en 12 mois. Les traitements de moins de 6 mois ne sont pas fiables.
Pourquoi les mains et les pieds réagissent-ils si mal à la photothérapie ?
Parce qu’il y a très peu de mélanocytes résiduels dans les follicules pileux de ces zones. La photothérapie stimule les mélanocytes qui restent autour des poils. Sur les mains et les pieds, il y en a presque aucun. C’est pourquoi la répigmentation est rarement supérieure à 15-20 % même après 12 mois. Les chercheurs testent actuellement des combinaisons avec des crèmes comme le ruxolitinib pour améliorer cette réponse.
La photothérapie à domicile est-elle aussi efficace qu’en clinique ?
Oui, selon une étude de 2020 publiée dans Dermatology Times. Les patients avec un appareil à domicile ont atteint 78 % de répigmentation à 6 mois, contre 82 % en clinique. Le vrai avantage, c’est la compliance : 82 % des patients à domicile terminent leur traitement, contre 60 % en clinique. Le seul risque : 22 % de plus de brûlures dues à une mauvaise utilisation. Les nouveaux appareils avec IA réduisent ce risque.
Quel est le coût annuel de la photothérapie pour le vitiligo ?
Le coût annuel moyen de la photothérapie NB-UVB en clinique est de 1 200 à 2 500 €. À domicile, l’appareil coûte 2 500 à 5 000 € à l’achat, mais les séances suivantes sont gratuites. Comparé à la crème ruxolitinib (5 000 €/an), la photothérapie reste la solution la plus abordable. Certains systèmes de santé, comme Medicare aux États-Unis, couvrent jusqu’à 80 % du coût des appareils domestiques depuis 2021.