Tumeurs cérébrales : types, grades et traitements multimodaux

Qu'est-ce qu'une tumeur cérébrale ?

Une tumeur cérébrale, c'est une croissance anormale de cellules dans le cerveau ou la moelle épinière. Ce n'est pas toujours un cancer. Certaines poussent lentement, restent localisées, et n'envahissent pas les tissus voisins. D'autres sont agressives, se multiplient vite, et peuvent se répandre dans le cerveau. La clé pour comprendre ce qui se passe, ce n'est pas juste de voir la forme de la tumeur au microscope, mais de regarder ce qu'elle contient au niveau moléculaire. Depuis 2021, la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a changé radicalement. Elle ne se base plus seulement sur l'apparence des cellules, mais aussi sur des marqueurs génétiques comme les mutations IDH ou la suppression du chromosome 1p/19q.

Les grades : de 1 à 4, mais pas comme vous le pensez

Le grade d'une tumeur, c'est son niveau d'agressivité. Il va de 1 à 4. Les grades 1 et 2 sont considérés comme « bas grade ». Ils poussent lentement, ont des limites nettes, et ne se propagent pas facilement. Mais attention : même un grade 2 peut réapparaître plus tard sous forme plus agressive. Les grades 3 et 4 sont « haut grade ». Ce sont des tumeurs malignes. Elles croissent vite, envahissent les tissus sains, et reviennent souvent après traitement.

Avant 2021, on classait tout en fonction d'une échelle unique. Aujourd'hui, chaque type de tumeur a son propre système de grading. Un oligodendrogliome, par exemple, ne peut être que grade 2 ou 3. Il ne peut pas être grade 4. En revanche, un glioblastome, lui, est toujours grade 4. C'est la tumeur la plus fréquente chez les adultes. Elle représente plus de la moitié de tous les gliomes. Et elle est très difficile à traiter. Son espérance de vie moyenne, avec traitement standard, est d'environ 14,6 mois. Mais si elle porte une mutation IDH, cette durée peut doubler, voire tripler.

Les types principaux : ce qui change tout

Il existe plusieurs familles de tumeurs cérébrales. Les plus courantes sont les gliomes, qui viennent des cellules gliales du cerveau. Parmi elles :

• Astrocytome IDH-mutant : peut être grade 2, 3 ou 4. Le grade 4 est souvent appelé glioblastome, mais seulement si l'IDH est sauvage (non muté).
• Oligodendrogliome IDH-mutant et 1p/19q codéleté : grade 2 ou 3 seulement. Ce type réagit bien à la chimiothérapie.
• Glioblastome IDH-sauvage : grade 4 uniquement. C'est la forme la plus agressive, sans mutation IDH, et avec une croissance rapide.

Les méningiomes, eux, viennent des membranes qui entourent le cerveau. Ils sont généralement bénins (grade 1), mais peuvent aussi être grade 2 ou 3 s'ils deviennent plus agressifs. Les tumeurs de ce type sont plus fréquentes chez les femmes, et leur croissance est souvent plus lente que celle des gliomes.

La différence entre ces types n'est pas qu'une question de nom. C'est une question de traitement. Un oligodendrogliome grade 3 avec codéletion 1p/19q peut répondre à la chimiothérapie pendant des années. Un glioblastome grade 4, lui, nécessite une combinaison de chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie, et même ainsi, la récidive est presque inévitable.

Le traitement multimodal : pas une seule solution

On ne traite plus une tumeur cérébrale avec une seule méthode. C'est un cocktail. La chirurgie vient en premier : on retire autant que possible sans endommager les zones critiques du cerveau. Mais on ne peut jamais enlever tout, surtout si la tumeur s'infiltre dans les tissus sains. Ensuite, vient la radiothérapie. Elle cible les cellules restantes. Puis la chimiothérapie, souvent avec le temozolomide, un médicament qui endommage l'ADN des cellules cancéreuses.

Mais le vrai changement, c'est la médecine personnalisée. Les tests moléculaires déterminent maintenant quel traitement va marcher. Par exemple, si le promoteur du gène MGMT est méthylé, le temozolomide est plus efficace. Si la tumeur a une mutation IDH, de nouveaux médicaments comme le vorasidenib peuvent ralentir sa croissance pendant des années. En juin 2023, la FDA a approuvé ce traitement pour les gliomes grade 2 avec mutation IDH. Dans les essais, il a doublé le temps avant que la tumeur ne reprenne sa croissance. C'est une révolution.

Pour les tumeurs récidivantes, on explore aussi les thérapies ciblées, les vaccins personnalisés, et même les essais de thérapie génique. Ce n'est pas encore standard, mais pour certains patients, c'est la seule chance.

Combien de temps pour un diagnostic ?

Obtenir un diagnostic précis prend du temps. En général, il faut 7 à 10 jours entre la biopsie et le résultat final. Pourquoi ? Parce qu'il ne suffit pas de regarder les cellules. Il faut faire des tests génétiques : analyse de l'IDH, recherche de la codéletion 1p/19q, test de la méthylation du MGMT. Chaque test coûte entre 3 200 et 5 800 dollars. Et les laboratoires doivent être équipés pour ça. Pas tous le sont.

Avant 2021, les tests moléculaires prenaient jusqu'à 3 semaines. Aujourd'hui, avec un anticorps comme l'IDH1 R132H, on a les résultats en 48 heures. C'est un progrès énorme. Mais les pathologistes ont encore du mal à tout intégrer. Une étude a montré qu'il fallait en moyenne 17 cas pour qu'un pathologiste atteigne 90 % de précision avec la nouvelle classification. Ce n'est pas facile.

Le poids émotionnel : quand le grade devient une phrase

Les patients ne comprennent pas toujours ce que signifie « grade 2 » ou « grade 4 ». Une étude a révélé que 42 % des patients pensaient que « grade 2 » voulait dire 20 % de chances de survie. C'est faux. Le grade ne dit pas directement combien de temps vous allez vivre. Il dit comment la tumeur va se comporter. Un grade 2 peut vous permettre de vivre 10, 15, voire 20 ans. Un grade 4, lui, est plus sévère. Mais même là, les progrès sont réels. Des patients avec un glioblastome IDH-mutant vivent aujourd'hui plus de 2 ans, voire 3 ans, avec un bon traitement.

Les réseaux de patients, comme les forums de la National Brain Tumor Society, montrent que ceux qui comprennent leur diagnostic moléculaire se sentent plus en contrôle. Un patient, 'GBMWarrior87', a partagé qu'il a gagné 18 mois sans progression grâce à un essai clinique avec vorasidenib. C'est plus que les 14,6 mois offerts par le traitement standard. Pour lui, ce n'était pas juste un traitement. C'était du temps de vie.

Les avancées à venir : où va tout cela ?

Le futur des tumeurs cérébrales passe par la détection précoce et les traitements moins invasifs. Des chercheurs testent maintenant des biopsies liquides : on prélève du liquide céphalorachidien ou du sang pour chercher l'ADN de la tumeur. Une étude de 2023 a montré que cette méthode détecte 89 % des tumeurs. Cela pourrait remplacer certaines chirurgies.

Des essais comme CODEL, qui teste une combinaison de chimiothérapie pour les oligodendrogliomes, devraient donner leurs résultats fin 2024. Si les résultats sont bons, cela pourrait devenir le nouveau standard. Et les vaccins personnalisés, qui apprennent au système immunitaire à reconnaître les cellules tumorales spécifiques à chaque patient, sont en phase de test avancée.

Le marché des diagnostics cérébraux devrait atteindre 2,8 milliards de dollars d'ici 2027. Ce n'est pas juste une question d'argent. C'est une question de survie. Plus on comprend la biologie de chaque tumeur, plus on peut la traiter avec précision.

Que retenir ?

Une tumeur cérébrale n'est plus une seule maladie. C'est une famille de maladies, chacune avec son propre code génétique. Le grade ne suffit plus. Il faut connaître le type, la mutation, la codéletion. Le traitement n'est plus un protocole universel. Il est personnalisé. Et les résultats changent. Des patients vivent plus longtemps, avec moins d'effets secondaires. Ce n'est pas encore la guérison, mais c'est un progrès immense. Et il continue de s'accélérer.