Tramadol et troubles épileptiques : risque accru de crises à cause du seuil abaissé

Le tramadol est souvent prescrit pour soulager la douleur modérée à sévère, mais peu de patients savent qu’il peut déclencher des crises chez les personnes déjà vulnérables. Ce médicament, bien que moins addictif que les opioïdes traditionnels, agit de deux manières qui ensemble créent un risque unique : il stimule les récepteurs opioïdes tout en bloquant la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Cette double action, loin d’être anodine, diminue le seuil d’activation des neurones dans le cerveau, augmentant ainsi la probabilité d’une crise d’épilepsie - même à des doses normales.

Comment le tramadol provoque des crises

Le tramadol est un analgésique synthétique qui agit comme un agoniste faible des récepteurs mu-opioïdes et comme un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Les deux énantiomères qui le composent jouent des rôles différents : l’un augmente la libération de sérotonine, l’autre bloque la recapture de la noradrénaline. Ce mélange perturbe l’équilibre entre excitation et inhibition dans le cerveau. Normalement, le GABA (acide gamma-aminobutyrique) agit comme un frein naturel pour empêcher les neurones de s’activer trop fort. Le tramadol et son métabolite M1 inhibent ce frein, ce qui permet aux signaux électriques de s’emballer - et de déclencher une crise.

Des études montrent que les crises surviennent souvent dans les 24 heures suivant la prise de tramadol. Sur 28 patients étudiés dans une recherche de 3 ans, 25 (soit 89,3 %) ont eu une crise juste après avoir pris le médicament. Ce n’est pas seulement une question de surdose : 13 patients (46,4 %) avaient dépassé la dose maximale recommandée, mais 15 autres (53,6 %) prenaient une dose thérapeutique, parfois même inférieure à 75 mg/jour. Un cas documenté concerne un patient qui a eu une crise à 75 mg par jour, sans autre médicament ni abus. Cela prouve que même une prise normale peut être dangereuse si le système nerveux est déjà fragile.

Qui est le plus à risque ?

Les personnes atteintes d’épilepsie ou ayant déjà eu des crises sont formellement interdites de prendre du tramadol. C’est une contre-indication clairement établie par l’UCSF et d’autres centres médicaux de référence. Mais le risque ne s’arrête pas là. Les hommes jeunes, âgés de 18 à 35 ans, représentent 92,8 % des cas documentés. La plupart des patients concernés sont des hommes de 28 ans en moyenne. Pourquoi ? Peut-être à cause d’une plus grande exposition aux facteurs de risque comme l’alcool, les drogues illicites ou les interactions médicamenteuses.

Les interactions sont un facteur majeur. Trois patients ayant pris des antidépresseurs tricycliques (TCA) en même temps que le tramadol ont eu des crises. Un autre patient, qui prenait un antidépresseur de la famille des ISRS, un antipsychotique et du tramadol, a aussi connu une crise. L’alcool est un autre catalyseur : il affaiblit encore davantage le seuil d’activation du cerveau. Même les patients sans antécédents d’épilepsie peuvent être touchés si ces combinaisons sont présentes.

Un risque qui dépasse les autres opioïdes

Contrairement à la morphine, qui peut même avoir un effet anticonvulsivant à faible dose, le tramadol est l’un des rares opioïdes à devenir pro-convulsivant à la fois à haute et à dose normale. Les autres opioïdes comme l’oxycodone ou le codeine n’ont pas ce même mécanisme de blocage de la recapture de la sérotonine. C’est ce qui fait du tramadol un cas particulier. Une étude de l’Université de Londres (SGUL) en 2017 a suggéré que l’activation des récepteurs H1 de l’histamine, liée à l’effet opioïde, pourrait aussi contribuer à l’excitation neuronale. Ce mécanisme n’est pas observé avec les autres analgésiques.

Le risque est tel que, entre 2001 et 2006, le tramadol a été le médicament le plus fréquemment impliqué dans les signalements de crises à l’agence néo-zélandaise de surveillance des effets indésirables (CARM). En 2013, il était devenu le deuxième opioïde le plus prescrit aux États-Unis. Entre 2008 et 2013, les prescriptions ont augmenté de 88 %. Pendant la même période, les visites aux urgences liées au tramadol ont bondi de 250 %. Ce n’est pas une coïncidence : plus on le prescrit, plus on voit de crises.

Que dit la recherche sur les effets à long terme ?

Heureusement, les effets neurologiques liés au tramadol sont souvent temporaires. Une étude a montré que 42,9 % des patients avaient des anomalies sur un électroencéphalogramme (EEG) dans les 24 heures suivant la crise. Mais une semaine plus tard, seulement 3,6 % conservaient encore des anomalies. Cela signifie que le cerveau se rétablit rapidement après l’arrêt du médicament. Les lésions cérébrales structurelles sont extrêmement rares : un seul cas sur 28 a montré de légères lésions blanches, sans conséquence durable.

Les crises elles-mêmes sont généralement brèves, tonico-cloniques, et s’arrêtent spontanément. Mais cela ne veut pas dire qu’elles sont inoffensives. Une crise peut entraîner une chute, un traumatisme crânien, ou même un arrêt respiratoire. Dans un cas rapporté, un patient ayant déjà des crises épileptiques a vu sa fréquence augmenter fortement dès les 24 heures suivant le début du tramadol - sans aucun autre facteur déclencheur.

Les règles à suivre pour éviter les crises

Voici ce que les professionnels de santé recommandent :

• Ne jamais prescrire du tramadol à un patient ayant un antécédent d’épilepsie, de convulsions ou de troubles du seuil d’excitation neuronale.
• Éviter le tramadol chez les patients prenant des antidépresseurs tricycliques, des ISRS, des antipsychotiques ou des benzodiazépines.
• Ne pas combiner le tramadol avec de l’alcool, des drogues illicites ou des médicaments contre la toux contenant de la codéine.
• Ne pas dépasser 400 mg par jour, même si la douleur persiste.
• Adapter la dose en cas d’insuffisance rénale : les patients avec des reins affaiblis métabolisent mal le médicament, ce qui augmente le risque de surdose.
• Surveiller particulièrement les hommes jeunes, car ils représentent la majorité des cas.

Il n’existe pas de « dose sûre » pour les personnes à risque. Même une prise unique peut déclencher une crise. La meilleure prévention est la connaissance : si un patient a déjà eu une crise, même il y a des années, le tramadol est à éviter.

Alternatives au tramadol pour les patients à risque

Si un patient a des antécédents épileptiques et a besoin d’un analgésique, plusieurs options existent sans ce risque :

• Acétaminophène (paracétamol) : sans effet sur le seuil de convulsion, c’est la première ligne pour la douleur modérée.
• AINS non-opioïdes comme l’ibuprofène ou le naproxène : efficaces pour les douleurs inflammatoires, sans interaction sérotoninergique.
• Gabapentine ou pregabaline : parfois utilisées pour la douleur neuropathique, elles n’abaissent pas le seuil d’excitation, au contraire.
• Thérapies non médicamenteuses : physiothérapie, acupuncture, thérapie cognitivo-comportementale pour la douleur chronique.

Le choix d’un analgésique doit toujours tenir compte du profil neurologique du patient, pas seulement de l’intensité de la douleur.

Que faire en cas de crise après prise de tramadol ?

Si une crise survient après la prise de tramadol :

1. Arrêtez immédiatement la prise du médicament.
2. Assurez-vous que la personne est en sécurité : placez-la sur le côté, éloignez les objets dangereux.
3. Ne mettez rien dans sa bouche - pas de cuillère, pas de doigt.
4. Appeler les secours si la crise dure plus de 5 minutes ou si une seconde crise survient rapidement.
5. Informez les médecins de la prise récente de tramadol : c’est crucial pour le traitement.

Les crises liées au tramadol sont généralement bénignes et ne laissent pas de séquelles, mais elles doivent être prises au sérieux. Une seule crise peut être le signe d’un risque plus grand.