Pseudohypoparathyroïdie et hypocalcémie: comprendre le lien rare et crucial

Points clés

• La pseudohypoparathyroïdie (PHP) est une résistance génétique à l’hormone parathyroïdienne.
• Cette résistance conduit souvent à une hypocalcémie sévère.
• Le diagnostic repose sur un bilan biologique précis et un test génétique du gène GNAS.
• Le traitement repose sur du calcium oral, de la vitamine D active et, parfois, des analogues de la PTH.
• Un suivi régulier de la calcémie, de la phosphatémie et du statut osseux est indispensable.

Qu’est‑ce que la pseudohypoparathyroïdie?

La pseudohypoparathyroïdie est une maladie génétique rare caractérisée par une résistance des tissus à l’hormone parathyroïdienne (PTH). Elle se manifeste sous plusieurs sous‑types, dont les plus étudiés sont le type1a, le type1b et le type2. Le type1a s’accompagne d’un syndrome d’Albright, c’est‑à‑dire un ensemble de caractéristiques physiques (petits doigts, cataracte, obésité troncale) liée à une mutation du gène GNAS. Le type1b présente seulement la résistance hormonale, sans les traits faciaux. Le type2, quant à lui, montre une résistance post‑récepteurielle, ce qui explique pourquoi les niveaux de PTH restent élevés alors que le calcium sérique ne répond pas.

Pourquoi elle provoque‑elle une hypocalcémie?

L’hypocalcémie désigne une concentration de calcium dans le sang inférieure à la normale survient parce que les reins et les os ne réagissent plus correctement à la hormone parathyroïdienne hormone qui régule le métabolisme du calcium. Normalement, la PTH augmente la résorption osseuse, la réabsorption rénale du calcium et active la 1‑α‑hydroxylase pour produire la forme active de la vitamine D. En cas de résistance, ces effets sont minimisés, le calcium est perdu dans les urines et le taux sanguin chute, déclenchant une sécrétion accrue de PTH qui reste néanmoins inefficace. Cette boucle dysfonctionnelle explique la persistance d’une hypocalcémie malgré des niveaux très élevés de PTH.

Manifestations cliniques

Les patients atteints de PHP présentent souvent :

• Des paresthésies ou des crampes musculaires dues à la faible concentration de calcium.
• Des tétanies, parfois déclenchées par une hyperventilation ou un stress.
• Des calculs rénaux à cause d’une phosphaturie élevée.
• Dans le type1a, le syndrome d’Albright avec :
• Stature courte, tronçon de mollets raccourcis.
• Obésité centralisée.
• Cataractes et peau rugueuse.

Chez l’adulte, les complications osseuses (ostéomalacie) et les troubles cognitifs liés à la calcémie basse sont à surveiller.

Diagnostic: quels examens demander?

Le diagnostic repose sur un panel biologique et génétique:

1. Calcémie sérique: < 2,1mmol/L indique une hypocalcémie.
2. Phosphatémie: généralement élevée (>1,5mmol/L).
3. Dosage de la PTH hormone sécrétée par les glandes parathyroïdes: très élevée ( >300pg/mL) en présence d’une hypocalcémie.
4. Forme active de la vitamine D calcifediol 1,25‑(OH)2‑D: basse ou inappropriée.
5. Analyse du gène GNAS responsable de la protéine Gsα par séquençage.
   • Mutations ponctuelles ou délétions confirment le type1a.
   • Absence de mutation GNAS avec un profil biologique similaire suggère le type1b ou2.

Une imagerie rénale (échographie) peut identifier des néphrolithiases, et un densitométrie osseuse quantifie le risque d’ostéoporose.

Prise en charge médicale

Le traitement vise à normaliser la calcémie et à réduire les taux de PTH. Le schéma recommandé comprend:

1. Supplémentation orale de calcium: doses de 1g à 2g par jour, fractionnées en plusieurs prises pour améliorer l’absorption.
2. Vitamine D active (calcitriol): 0,25µg à 0,5µg deux à trois fois par jour, ajustée selon le taux sérique de calcium et de phosphates.
3. En cas de résistance sévère ou de toxicité du calcium, utilisation d’analogues de la PTH (teriparatide) sous surveillance stricte.
4. Gestion des complications rénales: hydratation suffisante, évacuation des calculs par lithotripsie si nécessaire.
5. Éducation du patient: éviter les facteurs qui diminuent le calcium (ex. over‑use of diuretics, high‑phosphate diets).

Le suivi biologique doit être réalisé toutes les 4 à 6semaines le premier semestre, puis tous les 3 à 6mois une fois la stabilité atteinte.

Suivi à long terme et pronostic

La plupart des patients vivant avec le type1a ou1b ont une espérance de vie normale, à condition que le contrôle calciémique soit rigoureux. Les points de vigilance incluent:

• Surveillance de la densité minérale osseuse tous les 2ans.
• Évaluation de la fonction rénale annuelle.
• Contrôle de la tension artérielle et du profil lipidique, car l’obésité troncale augmente les risques cardiovasculaires.

Un dépistage familial est recommandé, surtout pour le syndrome d’Albright, afin d’identifier les porteurs asymptomatiques et d’instaurer un suivi précoce.